Ból z przodu kolana u nastolatka: z tego się nie wyrasta

Autor: Bartosz Tylutki, trener medyczny w Medicentrum w Zielonej Górze.

Często pada stwierdzenie, że kolano w twoim wieku boli od rośnięcia i że z tego się wyrasta. Słyszysz to w szatni, czasem od trenera. Kilkanaście lat temu mówili tak też specjaliści.

Amerykańskie wytyczne dla fizjoterapeutów z 2019 roku mówią co innego. Ten ból zwykle nie mija sam.

Krótka odpowiedź. Ból rzepkowo-udowy to ból za rzepką albo wokół niej. To najczęstszy ból kolana u młodych sportowców. Najwięcej przypadków przypada na wiek od 12 do 19 lat. Od 50 do 56 procent młodych pacjentów zgłasza ból kolana jeszcze 2 lata po rozpoznaniu. Podstawą leczenia są ćwiczenia na biodro, kolano i stopę razem, nie na samo kolano. Tejp i wkładka to dodatki na pierwsze tygodnie. Stabilizator nie pomaga. Rozpoznanie stawia się z badania kolana, nie ze zdjęcia.

Jak to wygląda w twoim tygodniu

Boli przy przysiadzie na treningu. Boli przy schodzeniu ze schodów, w dół mocniej niż w górę. Boli po całym dniu w ławce, kiedy trzeba wstać. Na rozgrzewce często odpuszcza, po meczu wraca.

Pytasz, czy to coś poważnego. Ważniejsze pytanie brzmi: czy czekanie coś tu załatwi.

Ból z przodu kolana to nie jedno rozpoznanie. Może to być tendinopatia więzadła rzepki, czyli przeciążone ścięgno tuż pod rzepką. Może to być patologia ciała tłuszczowego Hoffy, czyli podrażniona poduszka tłuszczowa pod rzepką. Może to być zespół fałdu maziowego, czyli fałd błony wyściełającej staw, który dostaje się między rzepkę a kość udową i ociera się o nie przy ruchu. Mogą to być zmiany w obrębie guzowatości piszczeli, czyli w miejscu, gdzie ścięgno rzepki przyczepia się do goleni. Opisaliśmy to w tekście Ból kolana: co nas boli. Ten artykuł dotyczy bólu za rzepką i wokół niej.

Z tego się nie wyrasta

W 2019 roku Amerykańskie Towarzystwo Fizjoterapeutyczne wydało wytyczne, w których pisze wprost: ten ból zwykle nie mija sam, zwłaszcza u młodych. Wcześniej uważano inaczej, także w gabinetach.

Stoją za tym trzy liczby.

Od 50 do 56 procent młodych pacjentów zgłasza ból kolana 2 lata po rozpoznaniu. Ponad połowa ocenia swój stan jako niezadowalający 5 do 8 lat później. Wśród licealistów, którzy biegają, przynajmniej raz miało ten ból 21 procent dziewcząt i 16 procent chłopców.

To są wyniki z grup pacjentów włączonych do badań, nie z całego rocznika w szkole. Trafiają tam zwykle cięższe przypadki.

Czekanie ma swoją cenę: przez te dwa lata opuszczasz treningi, siadasz na ławce, a kolano odzywa się przy tych samych ruchach co na początku.

Rozpoznanie stawia się z badania kolana, nie ze zdjęcia

Pierwsza myśl jest zwykle taka: najpierw rezonans, potem zobaczymy.

W wytycznych kolejność jest inna. Najpierw badanie: najpewniejszy test to przysiad, który odtwarza ból za rzepką. Do rozpoznania wystarczy, że boli w tym miejscu, ból wraca przy przysiadzie, schodach i długim siedzeniu, a inne przyczyny zostały wykluczone. Zdjęcia ani rezonansu nie ma w żadnym z tych kryteriów.

O samym rezonansie wytyczne nie mówią nic, ani za, ani przeciw. Bywa potrzebny, gdy po badaniu coś nie pasuje i lekarz chce wykluczyć inny problem. Pierwszym krokiem nie jest.

Podstawą są ćwiczenia, reszta to dodatki

Z całej listy rzeczy, które robi się na to kolano, ćwiczenia mają najmocniejsze dowody. Wytyczne z 2019 roku stawiają je na pierwszym miejscu i nie zostawiają wyboru. Bez ćwiczeń nie ma leczenia tego bólu.

Nie chodzi o dowolne ćwiczenia. Mają łączyć biodro, kolano i stopę. Praca na samym kolanie to za mało. Osoby, które ćwiczyły biodro i kolano razem, wypadały w badaniach lepiej niż te, które ćwiczyły samo kolano.

Tłumaczę to tak. Kolano jest zawiasem między biodrem a stopą. Biodro ustawia udo, stopa ustawia goleń. Jeśli któreś z nich nie trzyma osi, zawias dostaje ruch, na który nie był zrobiony. Możesz smarować sam zawias albo ustawić to, co nim steruje, z góry i z dołu.

Dlatego praca z samym stawem kolanowym nie wystarczy. Patrzymy na całą nogę: jak obciążenie przechodzi przez stopę, kolano i biodro, kiedy stoisz, lądujesz po skoku i odbijasz przy biegu. Badania, na które się powołuję, sprawdzały biodro i kolano, stopę dokładamy z praktyki gabinetu, bo bez niej oś nogi kończy się w połowie. Często prosimy cię, żebyś odtworzył na sali swoje hamowanie albo bieg, bo dopiero wtedy widać, gdzie ta oś się gubi, i plan da się ułożyć pod ciebie, a nie pod przeciętne kolano z badań.

Jedna rzecz jest tu ważna, jeśli uprawiasz sport. Rehabilitacja nie kończy się w dniu, w którym przestaje boleć. Kończy się analizą tego, jak się poruszasz pod obciążeniem, i wskazówkami do dalszej pracy na treningu. Tak pracuje z tobą fizjoterapeuta w Zielonej Górze albo trener medyczny w naszym gabinecie. Nie zostawimy cię w połowie drogi.

Tejp, wkładka i stabilizator: trzy różne odpowiedzi

Tejp

Tejp może zmniejszyć ból, ale nie rozwiąże przyczyny. Dlatego w wytycznych występuje wyłącznie jako dodatek do ćwiczeń: ma zdjąć ból od razu i ułatwić ćwiczenia w pierwszych czterech tygodniach.

Wytyczne dokładają do tego trzy zastrzeżenia. Trzeba cię nauczyć nakładać tejp samodzielnie, inaczej przed każdym meczem będziesz zależny od terapeuty. W dłuższym okresie tejp może nie dawać korzyści. Tejp zakładany po to, żeby poprawić pracę mięśnia, nie jest zalecany.

Tejp daje ci spokojniejszy trening w pierwszych tygodniach. Tego, co boli, sam nie zmienia.

Wkładka

Z wkładką jest podobnie jak z tejpem: może zmniejszyć ból w pierwszych tygodniach, ale przyczyny nie rozwiąże. Sama, bez ćwiczeń, nie daje nic. W badaniach osoby z wkładką miały mniej bólu po sześciu tygodniach, a po roku nie było już żadnej różnicy między nimi a osobami bez wkładki.

Nie wiadomo też, komu wkładka pomoże. Próbowano to przewidzieć po budowie stopy i nie wyszło, bo poprawę opisywano zarówno przy stopie sztywnej, jak i przy bardzo ruchomej. Jeśli chcesz ją wypróbować, wystarczy gotowa ze sklepu, traktowana jako dodatek do ćwiczeń, nie zamiast nich.

Stabilizator, rękaw i opaska

Ortezy rzepkowo-udowe to stabilizatory, rękawy i opaski na kolano. Wytyczne ich nie zalecają.

Nie są zalecane także ultradźwięki, elektrostymulacja i laser. Terapia manualna, czyli praca rękami terapeuty, stosowana sama, bez ćwiczeń, też nie. To są zalecenia z wytycznych dla fizjoterapeutów i tak je u nas stosujemy.

Grasz w opasce od trzech miesięcy, a poza tym nic się nie zmieniło. To jest dokładnie ta sytuacja, przed którą wytyczne ostrzegają.

Czego te wytyczne nie mówią

Mocne dowody opisują, co działało w grupie badanych. Nie znaczy to, że u ciebie zadziała tak samo.

Większość badań, na których stoją te wytyczne, zrobiono u dorosłych. Autorzy sami piszą, że brakuje dobrych badań u osób w twoim wieku i u zawodników, którzy dużo trenują. Dlatego to, co u ciebie ustawimy, sprawdzamy na kontroli po kilku tygodniach, zamiast zakładać z góry, że zadziała.

Wytyczne wydano w 2019 roku i zbierają badania do maja 2018. Nowszych w nich nie ma.

Ból rzepkowo-udowy to nie to samo co bolesna guzowatość piszczeli. To drugi problem i prowadzi się go inaczej.

Co robimy, kiedy przyjdziesz z tym kolanem

Zaczynamy od badania u fizjoterapeuty: odtwarza ból przysiadem, schodami i siedzeniem, sprawdza, co robi biodro i stopa, i wyklucza inne przyczyny. USG mamy na miejscu, ale służy do kontroli przed dołożeniem obciążenia, nie do rozpoznania.

Potem dostajesz plan na kolejne tygodnie: ćwiczenia na biodro, kolano i stopę razem, z jasnym warunkiem, kiedy przechodzisz dalej. Na przykład określona liczba powtórzeń bez uciekania kolana do środka i ból następnego dnia nie większy niż umówiony próg. Po dwóch tygodniach masz to na kartce i widzisz, czy idzie w dobrą stronę, zamiast zgadywać, czy boli mniej niż miesiąc temu.

Zmierzymy też, ile udźwigniesz na jednej nodze, i zobaczysz, jak ta liczba zmienia się z tygodnia na tydzień.

Wizyta trwa 55 minut. Powrót do pełnych treningów i do meczu prowadzę potem na sali jako trener medyczny.

Nie ma jednego ćwiczenia z internetu, które ustawi twoje kolano. Dobór zależy od tego, co biodro, kolano i stopa robią w ruchu, a to widać dopiero na badaniu. Ćwiczenia pomagają wtedy, gdy robisz je trzy razy w tygodniu. Jeśli w domu skończy się na pierwszym tygodniu, żadne badania tego nie uratują.

Pytania, które słyszę najczęściej

Czy ból kolana wokół rzepki przejdzie sam?

Wytyczne z 2019 roku piszą wprost, że ten ból nie mija sam. Dotyczy to zwłaszcza młodych pacjentów. Od 50 do 56 procent zgłasza ból kolana jeszcze 2 lata po rozpoznaniu. Ponad połowa ocenia swój stan jako niezadowalający 5 do 8 lat później. To wyniki z grup pacjentów włączonych do badań, nie zapowiedź dla twojego kolana.

Jakie ćwiczenia na ból kolana wokół rzepki?

Takie, które ćwiczą biodro, kolano i stopę razem, bo samo kolano to za mało. Ich dobór zależy od tego, jak twoje biodro, kolano i stopa zachowują się w ruchu, a to widać dopiero na badaniu. Dlatego nie wrzucamy tu gotowego zestawu. Ćwiczenie dobrane do cudzego kolana może twojemu nie pomóc.

Czy potrzebny jest rezonans przy bólu z przodu kolana?

Zwykle nie. To rozpoznanie stawia się z badania: fizjoterapeuta albo lekarz sprawdza, czy boli za rzepką lub wokół niej, czy ból wraca przy przysiadzie, schodach i długim siedzeniu, i wyklucza inne przyczyny. Rezonans przydaje się dopiero wtedy, gdy po badaniu coś nie pasuje i trzeba wykluczyć inny problem. Jako pierwszy krok niewiele ci da, bo rozpoznanie i tak wychodzi z badania, nie ze zdjęcia.

Czy stabilizator albo opaska na kolano pomogą?

Ortezy rzepkowo-udowe, czyli stabilizatory, rękawy i opaski, nie są zalecane w tych wytycznych. Nie są zalecane także ultradźwięki, elektrostymulacja i laser. Jedyne zalecenie, które coś zmieni w dłuższej perspektywie, to rehabilitacja biodra i kolana.

Czy tejpowanie rzepki działa?

Tejpowanie może zmniejszyć ból, ale nie rozwiąże przyczyny. Dlatego w wytycznych jest tylko dodatkiem do ćwiczeń na pierwsze cztery tygodnie: łatwiej wtedy ćwiczyć, a na dłuższą metę sam tejp nic nie zmienia. Uczymy cię nakładać go samodzielnie, żebyś nie przyjeżdżał do nas po sam tejp.